quản lý nguy cơ và các biến cố y khoa không ý muốn

Y khoa là lĩnh vực khoa học biện chứng trong đó kiến thức y học thay đổi theo trình độ của khoa học và mức độ bằng chứng của thời điểm hiện tại. Hệ quả tất yếu là trong y học luôn tồn tại những giới hạn chuyên môn. Có những bệnh lý, những trường hợp bệnh vượt quá khả năng chẩn đoán và điều trị của y học. Do vậy, điều đầu tiên mà nhân viên y tế phải được đào tạo và phải nắm vững trong chăm sóc bệnh nhân là: “không làm cho bệnh nặng thêm” (First, do no harm).
An toàn người bệnh đã trở thành một trong những thách thức lớn nhất trong lĩnh vực y tế[5]. Tần suất và mức độ tác động của tai biến điều trị trên thế giới không được biết rõ cho đến những năm thập kỷ 90, khi mà nhiều quốc gia trên thế giới công bố số lượng lớn bệnh nhân bị nguy hiểm do các tai biến điều trị gây ra, ước tính cứ 10 bệnh nhân nhập viện thì có 1 bệnh nhân bị tai biến điều trị[5]. Gánh nặng về mặt kinh tế của việc chăm sóc y khoa không an toàn cũng rất đáng báo động. Các nghiên cứu cho thấy chi phí phụ trội gây ra do các tai biến y khoa bao gồm chi phí nằm viện lâu hơn, mất thu nhập, mất sức lao động… vào khoảng 6 đến 29 tỉ đô la Mỹ mỗi năm [5]
Trong những năm gần đây, ngày càng nhiều báo cáo nghiên cứu tập trung mô tả, phân tích và tìm hướng can thiệp nhằm giảm thiểu sai sót không đáng có trong thực hành y khoa. Có những sai sót có thể không gây ảnh hưởng quan trọng, không được chú ý; một số khác có thể gây những hậu quả nghiêm trọng thậm chí ảnh hưởng đến tiên lượng sống còn của người được chăm sóc (ví dụ như dùng thuốc cản quang trong chụp CT não, hoặc chỉ định gây mê trên bệnh nhân có tiền căn dị ứng với thuốc gây mê, suy thận sau chụp cản quang động mạch vành). Việc can thiệp phòng ngừa biến chứng y khoa hiện nay được giới thiệu trong một phạm trù mới, đó là “dự phòng cấp IV”. Có thể nói, với vai trò là người chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của người bệnh, bác sĩ gia đình là người tham gia trực tiếp và thường trực trong dự phòng cấp IV nhiều hơn so với các chuyên ngành chuyên sâu khác.
Theo tác giả Kohn LT trong bài tổng quan về các nguy cơ tai biến lâm sàng: sai sót kỹ thuật (technical incompetence) chiếm 44%, sai sót về chẩn đoán chiếm 14%, thất bại trong việc phòng ngừa biến chứng chiếm 12% và sai sót trong kê toa chiếm 10%[2],[4].

Phân loại biến cố y khoa không mong muốn

Thông thường, khi đứng trước một diễn biến lâm sàng bất thường, chúng ta cần phân biệt các loại tai biến y khoa:

• Diễn biến của bệnh: ví dụ như trường hợp bệnh nhân sốt xuất huyết có thể sẽ diễn tiến sốc vào ngày thứ 4-5 của bệnh. Nếu sốc có xảy ra, diễn tiến này không thể dự đoán, và hầu như không liên đới trực tiếp đến phương pháp điều trị trước đó. Ví dụ khác như trong diễn tiến điều trị của viêm nhiễm cấp hô hấp trên có thể xuất hiện viêm tai giữa. Hoặc trong trường hợp bệnh nhân đang điều trị COPD ổn định tại cộng đồng thì xuất hiện đợt bệnh viêm phổi gây suy hô hấp cấp.
• Tác dụng phụ của bản thân phương pháp điều trị: bao gồm tất cả các hậu quả liên đới đến can thiệp liên quan đến bệnh nhân: nhiễm trùng bệnh viện đối với quyết định chỉ định nhập viện trong trường hợp không cần thiết; dị ứng thuốc cản quang trong chụp CT (cận lâm sàng); nguy cơ dính ruột sau phẫu thuật vùng bụng (can thiệp ngoại khoa); tác dụng tăng nhịp tim của thuốc Nifedipine (can thiệp nội khoa).
• Sai sót trong điều trị: các trường hợp chẩn đoán không chính xác, tầm soát không ra bệnh, điều trị không phù hợp với bệnh cảnh, diễn tiến nặng trong điều trị là những tình huống nằm trong nhóm này. Chỉ những sai sót là không chủ ý, mang tính khách quan mới được xếp vào nhóm này.
• Sai phạm (tất trách): điều này liên quan tất trách, thiếu trách nhiệm trong công việc dẫn đến việc ảnh hưởng sức khỏe bệnh nhân. Đặc điểm giúp phân biệt nhóm sai phạm so với nhóm sai sót điều trị là ở khía cạnh cố ý làm sai, làm trái các qui định –hướng dẫn – khuyến cáo đã có, mang tính chủ quan từ phía nhân viên y tế.
  Một tai biến y khoa có thể được xếp vào nhóm này hay nhóm khác tùy thuộc vào bản chất nguyên nhân gây ra tai biến. Ví dụ trong trường hợp bệnh nhân bị chấn thương vùng đầu và có chỉ định chụp cắt lớp điện toán (CT scan) vùng đầu với chất cản quang (để phát hiện khối máu tụ xuất huyết).
• Nếu bệnh nhân diễn tiến đi vào sốc với huyết áp thấp do nguyên nhân bệnh nền có sẵn mà không liên quan đến chất cản quang thì được xếp vào nhóm I (do diễn tiến của bệnh xuất huyết não nặng).
• Nếu tình trạng tụt huyết áp này liên quan đến thuốc cản quang mà bệnh nhân chưa hề ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, qui trình được thực hiện tốt các bước thì đây là tai biến nhóm II (do tác dụng phụ của phương pháp điều trị).
• Nếu bệnh nhân đã có tiền căn dị ứng với thuốc, nhân viên y tế đã test thuốc ra kết quả âm tính nhưng thực tế khi tiến hành tiêm thuốc thật sự thì bị sốc liên quan đến chất cản quang thì đây là tai biến nhóm III (sai sót trong điều trị).
• Trong trường hợp bệnh nhân mặc dù đã có tiền căn sốc thuốc trong quá khứ, đã báo cho nhân viên y tế, bệnh nhân vẫn không được thử test da thuốc cản quang trước khi tiêm do nhân viên y tế không thực hiện đúng qui trình, bác sĩ không đánh giá chính xác về nguy cơ dị ứng với thuốc, bệnh nhân không được ký cam kết trước khi tiêm thuốc cản quang thì lỗi này lại nằm trong nhóm IV (sai phạm).
  Đối với nhóm diễn tiến của bệnh và nhóm tác dụng không mong muốn của điều trị, việc phòng ngừa tai biến không phải lúc nào cũng dễ dàng tránh khỏi. Lý do là vì nó thuộc tính khách quan của chính hiện tượng (diễn tiến của bệnh tật, vai trò tương đối của điều trị). Chính do vậy, 2 nhóm này không được xem là sai sót y khoa. Để giảm thiểu các nguy cơ tai biến này, các giải pháp đưa ra bao gồm: nghiên cứu sâu về cơ chế bệnh sinh – phương pháp điều trị hiệu quả; can thiệp điều trị ngay từ giai đoạn sớm để tránh bệnh diễn tiến nặng; phòng ngừa các yếu tố nguy cơ; cần cập nhật kiến thức y khoa liên tục; áp dụng các tiến bộ mới nhất trong chẩn đoán và điều trị của y học; vận dụng y học thực chứng; ưu tiên sử dụng những biện pháp hiệu quả, mang lại giá trị thực cho người bệnh.
  Đối với nhóm nguyên nhân sai sót và tất trách, tai biến có liên quan đến phạm trù chủ quan từ phía người nhân viên y tế. Đây có thể được xem là dạng sai sót trong chuyên môn mà chúng ta cần phải giảm thiểu tối đa. Việc này đòi hỏi ở nhân viên y tế một tinh thần khoa học, cầu tiến, có trách nhiệm đối với bản thân, bệnh nhân và công việc. Vai trò của tổ chức y tế (đơn vị y tế như bệnh viện, phòng khám..) giữ vai trò, trách nhiệm nhất định trong triển khai môi trường làm việc sao cho hạn chế các biến cố không mong muốn này.
  Qua ví dụ trên, chúng ta có thể nhận thấy tính chất phức tạp khi đánh giá một tai biến y khoa. Tùy theo bối cảnh diễn ra tai biến mà kết luận có thể rất khác nhau, và hệ quả là mức độ trách nhiệm của nhân viên y tế cũng khác nhau. Do vậy, khi đứng trước một tai biến y khoa, điều quan trọng là chúng ta cần giữ thái độ khách quan, cần xem xét hiện tượng như là một kinh nghiệm cần học tập, làm cơ sở để hiệu chỉnh và cải thiện trong tương lai.
  Tuy nhiên, trong thực tế, các sai sót y khoa thường bị qui trách nhiệm cho cá nhân. Hậu quả dẫn đến sự việc không được đánh giá phù hợp – không được tìm hiểu thấu đáo; các khía cạnh của vấn đề không được đưa ra phân tích. Do vậy, khó có thể hiểu đúng và không đưa ra giải pháp chính xác, khắc phục hậu quả căn cơ, không góp phần phòng tránh biến cố mới trong tương lai.
  Chính từ thực tế đó, cần có cách nhìn mới đối các biến cố không mong muốn trong y khoa. Cần tách bạch giữa các nhóm tình huống. Cần nắm bắt được mấu chốt vấn đề đã gây nảy sinh biến cố.
  Trong đa số các trường hợp, cho dù một cá nhân hay một nhóm người phạm lỗi thì nguyên nhân cơ bản thường là do qui trình hoạt động của đơn vị. Theo y văn, sai sót y khoa xảy ra do bất cẩn cá nhân ít hơn là do cách tổ chức của hệ thống y tế[2]. Để giải quyết vấn đề này, chúng ta cần xây dựng một hệ thống y tế, qui trình hoạt động trong đó “làm đúng” thì dễ hơn là “làm sai”.