Thông tư 46/2018/TT-BYT của Bộ Y tế quy định về hồ sơ bệnh án điện tử, có hiệu lực từ ngày 01/03/2019, nhằm mục tiêu ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý hồ sơ bệnh án, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

Những điểm chính cần lưu ý:

Phạm vi: Áp dụng cho các cơ sở khám chữa bệnh đã được cấp phép hoạt động.
Giá trị pháp lý: Hồ sơ bệnh án điện tử có giá trị pháp lý tương đương hồ sơ bệnh án giấy nếu đáp ứng các quy định.
Nguyên tắc: Mỗi người bệnh chỉ có một mã số quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại một cơ sở khám chữa bệnh. Hồ sơ phải ghi nhận đầy đủ thông tin, có chữ ký số và bảo mật thông tin cá nhân.
Các loại hồ sơ: Bao gồm hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú và các loại hồ sơ khác theo quy định. Nội dung hồ sơ phải đầy đủ theo mẫu quy định.
Lập và cập nhật: Thực hiện theo quy định, thời gian cập nhật tối đa 12 giờ, trường hợp đặc biệt không quá 24 giờ.
Lưu trữ: Cơ sở khám chữa bệnh được phép lưu trữ hồ sơ điện tử thay cho hồ sơ giấy khi đáp ứng các yêu cầu về phần mềm, thiết bị lưu trữ, bảo mật, lưu trữ dự phòng, bàn giao dữ liệu.
Sử dụng và khai thác: Theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh và Thông tư. Người đứng đầu cơ sở quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ trong các trường hợp cụ thể.
Phần mềm: Phải đáp ứng các yêu cầu về tiêu chuẩn, bảo mật, khả năng kết xuất, hiển thị, in ấn, chức năng.
Thông tin định danh: Xây dựng thống nhất trên toàn quốc theo quy định.
Bảo mật: Cơ sở khám chữa bệnh phải có biện pháp kiểm soát truy cập, bảo vệ dữ liệu, mã hóa thông tin, ghi vết giao dịch.
PACS và LIS: Được phép lưu trữ và truyền tải hình ảnh, thông tin xét nghiệm thay cho in ấn khi đáp ứng yêu cầu.
Chữ ký số: Sử dụng chữ ký điện tử hoặc chữ ký số hợp pháp. Thủ trưởng cơ sở quy định việc sử dụng chữ ký.
Tiêu chuẩn công nghệ thông tin y tế: Áp dụng các tiêu chuẩn HL7, DICOM và tiêu chuẩn về an toàn thông tin.
Danh mục dùng chung: Sử dụng theo quy định của Bộ Y tế.
Trách nhiệm thực hiện:
- Cục Công nghệ thông tin: Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra, công bố.
- Cục Quản lý Khám chữa bệnh: Bổ sung, hoàn thiện mẫu hồ sơ.
- Vụ Bảo hiểm y tế: Bổ sung, hoàn thiện chuẩn dữ liệu.
- Các đơn vị khác: Phối hợp xây dựng danh mục dùng chung, tham gia quản lý.
- Sở Y tế: Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra, báo cáo.
- Cơ sở khám chữa bệnh: Xây dựng kế hoạch, triển khai, thông báo.
Lộ trình thực hiện:
- 2019-2023: Cơ sở hạng I trở lên chủ động triển khai, cơ sở khác chuẩn bị.
- 2024-2028: Tất cả cơ sở phải triển khai, trường hợp chưa triển khai được phải báo cáo và hoàn thành trước 31/12/2030.